公益通報（申告）の際にお伝え頂きたい内容

氏名（仮名・匿名も可）
連絡先（電話番号、メールアドレス、住所等）
事象・行為の発生年月日又は事象・行為を発見した年月日
該当施設の名称や具体的な場所
法令違反の内容又は安全・核セキュリティに関して問題となる内容
事象・行為をどのようにして知ることとなったのかという経緯
事象・行為の内容を裏付ける資料の有無
（有る場合、メールに添付して送付するか、郵送してください。）
事象・行為の内容を知っている人間が他にいるかどうか
事象・行為の内容に関して勤務先の上司・同僚等と話し合ったか否か
原子力規制委員会以外の機関・個人に対して公益通報（申告）の内容を明らかにしたかどうか（あるいは明らかにする意思があるかどうか）
氏名・連絡先以外の公益通報（申告）内容のうち情報提供者の特定に結びつき得る情報
対象となる組織に対して、情報提供がなされたことを通知して原子力規制委員会が調査を実施することの可否。
（可能である場合はどこまでの情報を通知することが許容されるか。）
公益通報（申告）を行おうと考えた理由・動機
公益通報（申告）制度を利用する意思の有無
（情報提供頂いた際には、原子力施設安全情報申告制度に基づく処理を希望する意思の有無を確認させて頂いた上で、ご連絡頂いた情報を本制度に基づき処理させて頂きます。）